VRAGENFORMULIER Het is de bedoeling dat u vóór het eerste consult het vragenformulier invult, dat bespaart tijd en het is handig voor de administratieve verwerking. Zo compleet mogelijk invullen s.v.p., de velden aangegeven met (*) zijn verplicht om in te vullen. Klikt u onderaan dit ingevulde vragenformulier op de knop 'verzenden', als u alles hebt ingevuld en aangevinkt. Een kopie wordt dan automatisch doorgestuurd naar uw mailadres. Datum 09/05/2010 Uw BSN (Burger Service Nummer; wettelijk verplicht) Geslacht * Man Vrouw Kind Voorletters + achternaam * Straat + Nr * Postcode * Woonplaats * Telefoonnummer prive * Telefoonnummer werk * Telefoonnummer mobiel * Geb.datum (dd-mm-jjjj) * E-mailadres * Beroep * (indien niet relevant, vul een 0 in) Welke artsen en/of therapeuten hebt u voor deze ziekte geraadpleegd? Naam huisarts Plaats Naam specialist Plaats Bent u gewoonlijk goed gezond? ja redelijk nee Korte beschrijving Hebt u de laatste tijd lichamelijke / psychische klachten? ja nee Korte beschrijving Sinds wanneer lijdt u aan deze kwaal of ziekte? (dd-mm-jjjj) Wat is de diagnose van uw huisarts, specialist of andere deskundige? Welke medicijnen of behandelingen werden er voorgeschreven? (fysiotherapie, manuele therapie?) Hoe is de toestand thans? Welke operaties hebt u ondergaan? ( + jaartal a.u.b.) Waar hebt u (grotere) littekens? Maakt u gebruik van een prothese? (gebit, borst?) Draagt u een pacemaker? ja nee Hebt u amalgaamvullingen in uw gebit? nee 1 2 meer dan 2 Hebt u een wortelkanaalbehandeling ondergaan? ja nee Volgt u een dieet? ja nee Bent u zwanger? ja nee Waarvoor volgt u een dieet? Sportieve beweging meer of minder dan een half uur per dag meer minder Welke ernstige ZIEKTEN komen er in uw familie en 2 voorgaande generaties voor? (ouders-grootouders-broers-zusters-kinderen) (aanvinken a.u.b.) allergieën bloedziekten botziekten (osteoporose) carcinoma (kanker) dementie diabetes drankzucht epilepsie galblaas geslachtsziekten hart- en vaatziekten hormonale klachten (schildklier / bijnieren / enz.) huidziekten infectieziekten keel-neus-oorziekten lever longziekten maag-darmkanaal nierziekten oververmoeidheid / overspannenheid pancreas parasieten psychische/zenuwziekten reumatische ziekten (bijv. artrose / artritis) spierziekten (fibromyalgie e.d.) suïcide tuberculose VOEDING; gebruikt u regelmatig: (aanvinken a.u.b.) biogarde-producten suiker* - geregeld suiker* - incidenteel suiker* - veel thee varkensvlees zoetstof zuivelproducten "gewone" yoghurtproducten * hieronder vallen snoep, witte suiker, frisdrank en chocolade Koffie: koppen per dag Alcohol: glazen per dag Roken: sigaretten per dag MEDICIJNGEBRUIK van de laatste 3 jaar: (aanvinken a.u.b.) anti-epileptica antibiotica-kuren antidepressiva antireumatica antistollingsmiddelen bijnierschorspreparaten / hormonen / prednison / prednisolon / corticosteroïden de anticonceptie-pil de prikpil fytotherapeutische middelen (kruidenpreparaten) hartmedicatie homeopatische middelen hormoonpleisters huidzalven ijzertabletten (kuren) inspuitingen (bijv. insuline bij diabetes) laxeermiddel longmedicijnen pijnstillers plastabletten (hoge bloeddruk!) schildklierpreparaten zenuw- en/of slaapmiddelen (tranquillizers) (biologische) vitaminen en/of mineralen Antibiotica-kuren: Waarvoor Wanneer Hoelang Hiervoor nog niet genoemde medicijnen of preparaten Hebt u wel eens een medicijnvergiftiging gehad? ja nee Bent u allergisch voor bepaalde medicijnen? ja nee Geef een omschrijving van uw medicijnallergie OPMERKINGEN: